按照國務院機構改革方案，新組建的國家醫療保障局主要職責之一就是：制定藥品和醫用耗材的招標采購政策并監督實施，監督管理納入醫保范圍內的醫療機構相關服務行為和醫療費用等。

這將預示著，從2001年公立醫院正式實施藥品集中招標采購開始至今已逾近18年的藥品集中采購，將從衛計委徹底分出，由新組建的國家醫療保障局承擔。

“規范藥品流通秩序、降低藥品費用”是藥品集中招標采購政策制定的初衷，回顧2013年至今的藥品集中采購路程，招采方式方法、特點模式的變遷，無疑對下一步藥品集中采購具有一定的借鑒意義。

2013年——廣東藥交所競價交易

2013年初，廣東省衛生工作會議傳出“擬在年內建成第三方平臺進行藥品交易”的消息，意在改善現有的藥品集中招標采購制度。屆時，政府不再直接參與管理，而是負責主導和監管，藥品買賣雙方將在政府給出的價格范圍內，在第三方平臺上實行競價交易。

在規定的價格范圍內，實行競價交易，其實就是降價。果不其然，2013年9月13日，由廣東省衛生廳等10部門聯合簽發的《廣東省醫療機構藥品交易相關辦法》正式出臺：商務標占據90分；每月競價一次；按時進行出廠價報送；允許醫療機構自主聯合進行團購……這種創建第三方藥品電子交易平臺，實行“在線競價、在線交易、在線支付、在線融資、在線監管”的藥品交易新模式，對藥品招標價格進行降價的傾向十分明顯。

當時，有分析指出，重慶藥交所更傾向于讓市場決定價格：一方面，采取掛牌價與入市價的“價格雙控”，防止醫院高價采購和藥企虛高掛牌；另一方面，針對不同廠家的產品制定不同的入市價，使其可以進入交易平臺自由、公平地參與市場競價。

據2017年相關數據統計，廣東藥交所平臺上線4年以來，從月度競價到后來的季度競價，變化的是競價周期，不變的是藥品之間的價格競爭。自2013年平臺上線以來，廣東藥交所共進行基藥競價交易34輪，交易總額為865.45億元，非基藥醫保競價交易22輪，交易總額1264.40億元，議價交易總額494.41億元?？偨灰最~2600億元，競價交易平均降價率為9.31%，累計節約采購資金218.10億元。

2014年——1118招標領航議價新風潮

2014年5月12日，2014年安徽省公立醫療機構基本用藥集中招標采購實施方案正式下發。與以往省級采購開展“基藥標”“非基藥標”不同的是，安徽繼“雙信封”“縣級招標”屢次創新之后，此次招標目錄為《安徽省公立醫療機構基本用藥目錄（2014年版）》（有1118個品種），即招標范圍為“基本用藥”，而非“基本藥物”。其他省份紛紛效仿，如浙江2014年下半年推出的《基層醫療衛生機構基本藥物目錄外常用藥品清單采購目錄》。

此次1118招標繼續沿襲2012安徽縣級模式。通過經濟技術標淘汰部分產品，商務標劃分為三個層次，每個層次綜合得分最高者中標。限價參考不溫不火：參考山東、河北、湖南、河南、湖北、陜西、江西及安徽縣標中標價格。方案規定，符合《國家發展改革委定價范圍內的低價藥品清單》或《安徽省第一批廉價藥品目錄》以及相關規定的藥品技術標入圍后，直接掛網，醫療機構自行采購。

如果1118招標按此進行，就無非是省級招標的小創新，但令人意想不到的是，2015年2月6日，《安徽省人民政府關于印發安徽省深化醫藥衛生體制綜合改革試點方案的通知（皖政〔2015〕16號）》正式公布。該通知明確要求：深化藥品采購供應制度改革。實行藥品、耗材、設備集中采購。堅持招生產企業、招采合一、量價掛鉤、雙信封制等原則，全省集中招標，各地帶量采購，及時配送到位，實行合同管理，全程嚴格監督。藥品、耗材由全省統一招標確定生產企業和價格（可作為醫保支付參考價），帶量采購原則上以市為單位。

當年3月11日，安徽省醫藥集中采購平臺發布《關于公布安徽省基本醫療藥品限價（醫保支付參考價）》目錄的通知》，內容大體是：根據《安徽省深化醫藥衛生體制綜合改革試點方案》（皖政[2015]16號）等相關文件精神，現將按照2014年基本用藥中標價、2012年縣級醫院藥品中標價制訂的《安徽省基本醫療保險藥品限價（醫保支付參考價）目錄》予以公布，請參照執行。

這個通知明確將安徽現行的中標品種、價格進行打包，這些品種將作為以市為單位的“16+1”帶量采購的藥品，這些價格（包括縣標、1118招標）仍然不是最終的采購價或銷售價，真正的價格需要在帶量采購中產生。也就是說，折騰了大半年的1118招標，產生的僅僅是一個限價，而非采購價。

再后來，就是2015年轟轟烈烈的安徽“16+1”帶量采購。而追根溯源，“省級入圍、片區采購”的鼻祖從來就不是福建、江蘇，而是安徽！

2015年——招標目錄“為用而采”

2015年是藥品招標政策大年，《關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》（國辦發〔2015〕7號）和《關于落實完善公立醫院藥品集中采購工作指導意見的通知》（國衛藥政發〔2015〕70號）相繼發布，各省招標動態令人眼花繚亂。

省級入圍  在省級中標的基礎上，一批醫改試點城市（安徽全省帶量采購、浙江寧波、浙江杭州、浙江溫州）在省級藥品集中采購平臺上開展自行采購。同時，各地出臺的藥品招標規則發生了些許微妙的變化。很多地區（江蘇、福建、江西）對省級藥品招標的表述由過去的“省級中標”改為“省級入圍”，省級“評審入圍”“確定入圍”“限價掛網”“直接掛網”等說法替代了“省級中標”的說法。

2015年，藥品招標目錄的制定思路也發生了變化。以往，無論是省級招標還是縣級招標，采購目錄制定遵循的是“企業申報什么-招標基本就招什么-中標后醫院根據臨床實際再用什么”的思路。因此，招標采購目錄五花八門，各種冷門的劑型、規格層出不窮，非醫保藥品高價掛網中標也是正?，F象，招標過程和醫院臨床使用脫離。

從7號文及70號文開始，招標更看重醫院的實際需求，從事藥企投標的同行更加關注“實際使用量”“采購計劃和預算”這些與以往截然不同的表述。2015年下半年，福建就要求各級醫療機構按“為用而采”的原則申報采購目錄，評審專家委員會根據“按需而設”的原則及相關辦法進行遴選，確定省級藥品集中采購目錄。

國管平臺上線  2015年10月22日，“國家藥品供應保障綜合管理信息平臺網站”正式開通，將集中展示藥品集中采購政策、誠信記錄等工作，國家藥品價格談判、國家招標定點生產等重要信息都將第一時間在網站上公布。年底，一份《關于公立醫院藥品集中采購工作中幾個問題的補充通知（征求意見稿）》在業內流傳，要求11月底必須完成新一輪藥品集中采購工作，各省平臺要在10月底前實現與國家藥管平臺互聯互通，并采用全國統一的藥品集中采購編碼和藥品基本數據庫，實現數據共享。

國管平臺上線，基本意味著所有公立醫院的藥品采購將會逐步納入監控，以前企業“只做幾個縣、只做幾個區、只做一個市不會影響大片江山”的做法已經行不通了。

異地聯合招標采購  2015年12月，跨地區聯合采購開始落地，醫改試點城市福建三明和內蒙古烏海正式簽署藥品及醫用耗材和檢驗試劑聯合限價采購的協議，“以量換價、量價掛鉤”，兩市可優先采購對方同質價低的藥品和醫用耗材。隨后，寧波加入了這一陣營。

2015年，“帶量采購”開始實施，但落地情況令人擔憂。除了上海實質性啟動了第一批帶量采購工作外，其他地區都有自己的無奈。廣東每次報價前，醫療機構公布報量，企業報價。成交后，不少醫院延遲發送訂單合同，一拖再拖，企業實在等不起。而主管部門對醫院發空單的行為，并無太多有效的約束。

2016年——抓大放小爭議不斷

2016年，全國各地招標普遍轉換觀念，抓大放小，量小、低價藥等品種采取直接掛網方式，由醫療機構走向前臺直接開展議價。這一初衷的設計無疑是美麗的，但現實是殘酷的，比如廣西！

2016年8月16日，廣西壯族自治區衛計局正式下發《自治區衛生計生委關于做好新一輪藥品分類采購工作的通知》（桂衛藥政策發（2016）5號）。其中，特別對直接掛網采購目錄藥品的議價辦法和要求進行了規定與說明。9月下旬，廣西南寧、貴港、百色等15個片區，紛紛以“醫聯體”“醫療機構”等形式，大張旗鼓地開展直接掛網產品采購議價。

但一個多月的議價過程并不順利：議價時間隨意調整，議價主體說合并就合并，采購目錄說變就變，各片區議價主體的補充、延期，再次議價通知如高潮迭起、紛涌不斷，但實際結果卻只能說得上是“馬馬虎虎”。

同時，各省藥招鼓勵藥企相互舉報：福建的投訴、四川的舉報、北京的質疑。當年，某華東省份在開展企業報價價格公示截止最后5分鐘時，相關競爭廠家登陸系統爭相上傳舉報對手價格的投訴材料，慘烈的投訴大戰下，被投訴的藥企心有不甘，開始無間道般的“反投訴”回擊。

無論是舉報還是申訴，招標部門的初衷無疑是希望投標企業在價格大戰中符合市場要求，遵守市場規則，同時也符合新形勢下，藥招部門“提供平臺，不做裁判員，只做陪審團”的角色轉變，但從實際來看，最低價互相質疑也帶來了價格的劇烈震蕩與下降。

2017年——提高醫療機構參與度

2017年2月9日，國務院辦公廳正式印發《關于進一步改革完善藥品生產流通使用政策的若干意見》（業內稱“《國十七條》”）。在完善藥品采購機制方面，《國十七條》指出要“落實藥品分類采購政策，按照公開透明、公平競爭的原則，科學設置評審因素。進一步提高醫療機構在藥品集中采購中的參與度”。

“進一步提高醫療機構在藥品集中采購中的參與度”有雙重含義：一是省級平臺在藥品集中采購的作用將逐漸淡化，開始從“價格決定者”向“價格干預者”的身份轉變。二是隨著各地“醫聯體”“醫共體”“?？坡撁恕薄安少徏瘓F”的出現，尤其是總額預付項目在各地推進實施，醫療機構議價主體地位將進一步提高，分類采購下的藥品價格真正迎來了碎片化時代。

“二次議價”盛行  在這個背景下，“二次議價”在藥品集中采購領域占據了“頭版頭條”。為了促進競爭，更有利于藥品價格趨向合理，各地入市價（限價、參考價）制定和“二次議價”的依據、標準、程序、范圍、周期和對象各異，各聯合體或醫療機構先后開展議價競價。其中，令人印象最深刻的當屬江西各片區議價。

據某藥企反映，當年7-8月開始的江西“二次議價”過程中，省直醫院、撫州、吉安三個采購主體與該藥企“二次議價”，專家第一次還價僅為企業報價的3～4折，而萍鄉的專家第一次還價僅為企業報價的1.5～3折，此價格被戲稱為“骨折降價”。雖然藥企普遍反映最終的議價結果還比較理想，但總體來看，各省降價甚至大幅降價的主旋律已經勢不可擋。

談到“二次議價”，就必須要提到GPO。深圳、上海已經率先嘗鮮，山東、湖北、廣西等地也紛紛透露出開展GPO團購的想法。目前來看，深圳GPO參與藥品購銷環節，上海GPO則承擔起議價平臺的功能。從市場化充分競爭的角度來看，深滬兩地的GPO還有很長的路要走。

此外，在省級藥品集中招標采購確定中標品種和中標價并要求醫療機構不得“二次議價”后，仍有少數極個別醫院再次出面與供應商（商業或藥企）談判，要求“二次議價”。此類“二次議價”仍是醫院和醫生收入分配方式扭曲而出現的以藥補醫，一方面藥價仍然有較大的壓縮空間，另一方面則是醫院、商業、衛生主管部門、醫保主管部門的利益博弈。

福建模式蛟龍出海  2017年，福建省藥招堪稱流量明星。該省在“三保合一”的基礎上，將衛生計生部門的藥品采購和物價部門的醫療價格管理職能并入醫保，“藥、價、?！比呗搫?，并以醫保支付結算價為基礎，推進藥品采購改革，于當年大年初八神速地開展了歷時18天的福建藥品聯合限價陽光采購。

聯合限價陽光采購藥品掛網價格為醫療機構采購最高限價，鼓勵醫療機構在平臺掛網價格的基礎上，與企業進行帶量談判議價。同時，創造性地設置了非競爭性目錄和競爭性目錄，并對聯合限價采購陽光采購掛網藥品按“四通用”（通用名稱、通用劑型、通用規格、通用包裝）編制并按治療性用藥、輔助性用藥及營養性用藥區分藥品屬性，通過三輪談判及競價，產生4個價格（具體產品的最高銷售限價、醫保支付結算價、省級掛網價格、各片區“二次議價”確標價格），基本實現了降價目標。

2018年——醫療保障局接棒

隨著2015年7號文及70號文的推進，整體來看，藥品集采在保障藥品供應、滿足醫療機構臨床需求、促進醫藥產業水平提升等方面有了明顯進步，但仍然存在許多問題。此次由醫療保障局接手藥品招標采購，一方面體現了“誰付費、誰操盤”，另一方面，也是在現實醫保資金池的水平下，兼顧不同用藥水平和產業情況，采取藥品中標價格與醫保支付標準緊密捆綁的方式，分層次合理補償，實現相關利益最大化。

隨著各地醫保政策不斷完善，以及伴隨而來的醫保資金吃緊，醫?？刭M已經常態化。接下來，在醫療保障局接管藥品招標的背景下，無論是藥品集中采購方式還是醫保支付方式，還會有不斷探索與嘗試，尤其是醫保支付方面，預付制的加速推進將使醫生的大處方、大治療得到明顯遏制。

任何事物的變化、前進與發展，總是充滿著不確定因素。藥品集中采購政策的實施與推進，同樣是一項任重而道遠的艱巨任務。它有利于優化進藥渠道，強化市場競爭，促進醫藥產業結構調整，促使藥品生產經營優勝劣汰。

無論如何，原來的衛計委、發改委、人社部在藥品價格上呈現的三足鼎立態勢已然不再，“二元定價”從今往后將正式歸一統，新組建的醫療保障局將承擔藥品管理的職責。藥品采購正式步入醫保操盤新時代。

結語>>>

六年的藥品集中采購，有成功、有經驗、有總結、有遺憾、有淚水、有痛苦，但我們必須清楚，醫藥體制上的一切研究，遲早要面對公眾和決策者，會轉化為某種輿論和政策需求。也就是說，藥價和藥費接受檢驗。

當前，藥品市場體系正處于不斷完善的過程，從嚴審批新藥和仿制藥，加快仿制藥一致性評價，保持藥品質量均一性和價格可比性，藥品價格信息系統正持續構建完善，一切正朝著更加美好的前景發展。前進的道路上不會一帆風順，縱然斷崖千尺、險灘密布、暗流洶涌，縱然沉疴頑疾、良藥苦口，但前進的信念堅定，冰封終將融化，只要充分把握好事業前進節奏和韻律，不激不隨，一張一弛，傾聽各方聲音，形成凝聚共識，春天，將不再遙遠。